胃食管反流病的诊治经验
胃食管反流病（GERD）指胃内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。临床上分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE）3种类型。反流性食管炎在临床中较为常见，是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管黏膜炎症，经常与慢性胃炎、消化性溃疡或食管裂孔疝等病共存，也可以单独存在。常表现为吐酸、烧心、胸骨后疼痛等。中医归属为“吐酸”“嘈杂”“胸痹”“胃痞”等范畴。
病因病机
病因方面，本病可因患者情志不遂，肝失疏泄，横逆犯胃而致；可因饮食不节，烟酒无度，酿生湿热而成；亦可因患者素体脾胃虚弱，脾虚湿滞，浊阴不降，胃气上逆而发；至后期可出现脾胃气虚，气阴两虚之证。病机方面，劳师认为，食管属“胃”，为受纳饮食的通道，本病的发生与脾胃功能密切相关。脾气主升，胃气主降，一升一降，相辅相成，完成饮食的消化过程。脾胃升降失常，中焦气机阻滞不降，是反流性食管炎病机的关键。胃气上逆，则嗳气、吐酸；气郁化热，则烧心、嘈杂；气滞血瘀，则胸骨后疼痛；郁瘀日久产生热毒，损伤血肉则黏膜糜烂、溃疡，甚至癌变。
分证施治
劳师根据多年的临床经验，结合岭南地区气候特点，总结出如下四种常见的证型，并设立治法方药，以飨后来者。具体分证施治如下。
肝胃不和证：胸脘灼热、疼痛，或痛连两胁，泛酸嘈杂，口苦心烦，大便不畅，或大便艰难，舌淡红苔薄白或薄黄，脉弦。治法：疏肝理气，和胃降逆。处方：四逆散合左金丸。选用柴胡、赤芍、枳壳、木香、苏梗、陈皮、柿蒂、吴茱萸、黄连、甘草。
脾胃湿热证：胃脘胀痛，灼热，烧心，嗳气吞酸，口苦纳少，大便溏而不畅，尿黄，舌红苔黄腻，脉缓。治法：清热化湿，和胃降逆。处方：清浊安中汤加减。选用藿香、川朴、法夏、茯苓、木香、苏梗、陈皮、柿蒂、山栀子、甘草。
脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜温喜按，胸胁痞满，嗳气反酸，纳少便溏，舌淡胖或有齿印，苔薄白，脉细。治法：健脾温中，和胃降逆。处方：香砂六君子汤加减。选用党参、白术、茯苓、陈皮、法夏、木香、砂仁、苏梗、柿蒂、甘草。
气阴两虚证：病史较长或年龄较大，胸脘灼热或灼痛，吐酸纳少，吞食偶见痞满难下，体倦气短，心烦咽干，大便先干后溏，脉细，舌淡红质嫩，苔少或薄，脉细。治法：补气养阴，和胃降逆。选用党参（或太子参）、石斛、五爪龙、麦冬、木香、苏梗、陈皮、柿蒂、山栀子、木蝴蝶、甘草。
加减：腹胀，加枳壳、大腹皮；胃脘痛，加救必应、延胡索、郁金；胸痛，加瓜蒌皮、红花、郁金；便秘，加地榆或玄参、干地；恶心欲呕，加生姜、法夏（姜茶小口时饮）；食管溃疡或胃、十二指肠溃疡者，加制酸药；黏膜增生、Barrett食管，加半枝莲（或白花蛇舌草、蒲公英）、莪术（或姜黄）。慢性咽炎见咽后壁淋巴滤泡增生者，加猫爪草、桔梗，或木蝴蝶、射干等。
临证体会
临床上，胃食管反流病中反流性食管炎及Barrett食管镜下表现有肉眼可见的组织学改变，而有很大一部分患者属于非糜烂性食管炎的低酸或无酸反流，并无肉眼可见的组织学改变。劳师认为，吞酸症状出现不一定是胃酸分泌过多。因此，劳师在治疗胃食管反流病时善用理气和中降逆药物以改善胃肠动力，达到治疗效果。临证时，善用木香配苏梗，陈皮配柿蒂。木香，辛温，通理三焦，而善行脾胃气滞，兼可健脾消食。苏梗，辛温，入肺、脾二经，善于行气开胸，理气宽中。陈皮，苦辛温，入肺、脾二经，理气和中，化滞燥湿。柿蒂，苦涩微温，入胃经，降气止呃。以上四味中药相互配伍，有理气宽中、和胃降逆、消胀满、止吞酸的作用。柿蒂的用量较大常用15～30g。业内常用旋覆花代赭石汤治疗本病。代赭石属矿物质，含砷、铅等重金属元素，不宜久服。劳教授只用于个别贲门失弛缓症患者，其用量在15g以下，不主张将代赭石入中药制剂长期服用。
由于时下生活节奏较快，工作压力较大，许多患者会兼有肝气郁结之征，故临证时，劳师在辨证论治的同时会对患者进行心理疏导，减轻患者的心理压力，从而从根源上入手以期能达到最好的治疗效果，处方时亦加用香橼、佛手、合欢皮、素馨花等疏肝解郁而不燥热的药物，以共奏良效。临证时，要求患者少饮烈性酒，特别是要求患者戒烟，尤其是空腹吸烟。吸烟可增加胃酸分泌、幽门功能紊乱加重胃动力障碍，而出现腹胀、吞酸等症状，影响药物治疗效果。
（刘凤斌）
劳绍贤中医脾胃病学术经验集
著者：胡玲、刘凤斌
年3月新书
人民卫生出版社
本文编辑：佚名
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