竹茹清胃饮（姚子扬）
［组成］竹茹12g，芦根30g，公英15g，枳壳10g，石斛10g，麦冬15g，薄荷6g，白芍12g，甘草6g。［功能］轻清凉润，理气止痛。［主治］慢性浅表性胃炎、胃溃疡偏热者。其特征是：胃脘轻痛，咽干口苦，舌红、苔黄，胃无大热，服清胃散太过者。［用法］水煎ml，早晚分2次饭前温服。每周服5剂。［方解］竹茹、芦根性味甘寒，善清胃热，止呕哕；公英甘苦而寒，清热解毒，为清胃之要药；枳壳、白芍、薄荷疏肝、柔肝和胃，行气止痛；石斛、麦冬滋养胃阴。诸药合用可清胃消炎，疏肝止痛，且对幽门螺杆菌有良好的杀灭作用，以利消化道炎症、溃疡之修复。故为治疗慢性胃炎、溃疡病偏热者之有效方剂。［加减］胃脘痛甚者，重用芍药（30～60g）、甘草，加延胡索15g；胃及十二指肠溃疡者，加儿茶10g、瓦楞子粉15g，去石斛；口渴者，加生石膏15g，渴止即去之；便干者加全瓜蒌20～30g；呕吐者加生姜10g。按语：慢性胃炎多因情志不遂、肝气郁结或饮食不节，损伤脾胃所致。肝郁化热，横犯脾胃；嗜食辛辣、烟酒厚味，皆可滋生胃热。单用疏肝理气健脾和胃多有不效。热郁中焦有轻重之分：重者胃脘灼痛，口渴口臭，恶心呕吐，尿黄便秘，石膏、知母、芩连、硝黄清下可除；轻者，脘部热痛不重，口干而苦，常日久不愈，用上药则过犹不及。对此，本方最为适宜。考方中芦根、公英皆可食用果腹，对人体无害自不待说；竹茹、枳壳轻清之品，对胃气也无大碍；石斛、麦冬甘寒而润，轻清润胃，且无滞膈、腻胃之弊。总之，本方用药轻灵，清热而不伤胃，养阴而不恋邪，且无壅滞之弊。有病可治，无病可养，寓治于养之中，故为治疗胃炎、溃疡偏热者之良方。砂半理中汤（宋孝志）
［组成］清半夏9g，制香附9g，高良姜9g，炒枳壳9g（或炒枳实），砂仁（打碎）9g。［功能］理气散寒，和胃止痛。［主治］慢性胃炎、消化性溃疡证属寒凝气滞者。临床以胃脘近心窝处疼痛，泛酸嗳气，或吐涎沫，脘腹胀满，痛引胁背或胸中，舌质淡红、苔薄白或白腻，脉沉迟或弦紧为特点。［用法］用砂锅加水至浸没药材，水面超出药材5分。砂仁打碎后下，每剂煎2次，日服1剂，分2次温服。［方解］半夏燥湿化痰、降逆止呕、和中健脾，可作为肺胃痛之主药。该药外用能愈合创口，不留瘢痕，有促进溃疡愈合之效用。砂仁健胃理气止痛，化食积，并可入肾，因此可作为肾胃痛之主药。枳壳（或枳实）能消心下痞塞之痰，泄腹中滞塞之气，推胃中隔宿之食，消腹内连年之积，故作为脾胃痛之主药。香附疏肝理气，对肝胃不和之肝胃痛有较好的效果。服本方痛止后，可用5～10剂共研细末，温开水调服，每服6g，日1～2次，以巩固疗效。［加减］本方为治疗胃痛的基本方剂，临床可根据病情酌加药物。肝胃痛症见胃痛连胁，攻撑作痛，呃逆嗳气，苔多薄白，脉弦紧。治疗将香附加至12g为主药，余四味药量仍为9g。若口苦吐酸，为胆火较盛，加生栀子6～9g；胁痛较重者，可加川楝子9g。心胃痛症见痛引胸中，心悸气短，舌红苔薄白，脉寸尺俱微，动见于关。治疗将高良姜加至12g为主药，余四味仍用9g。若大便色黑即与小肠火有关，可加焦栀仁3g。脾胃痛症见胃脘疼痛，脘腹胀满，神疲乏力，食少纳呆，舌苔白腻，脉缓或大，治疗将炒枳壳（或炒枳实）加至12g为主药，余四味药仍用9g。肺胃痛症见胃脘疼痛，肩背拘急，痰多咳嗽，动则气少，舌苔白腻，脉寸微关紧尺沉，治疗将清半夏加至12g为主药，余四味仍用9g。若兼大便干燥或不通，为大肠有热，可加大黄2～3g。肾胃痛症见脘痛及腰，腰酸，少腹胀满，行则佝偻，舌苔薄白，脉沉迟或伏，治疗将砂仁加至12g为主药，余四味仍用9g。若腰酸小腹胀甚，可加沉香末2g（分冲）；同时有小便不利者，可加肉桂末2g（分冲）。若中焦痞满，上下不通，此乃兼有三焦症状，可加黄连2～3g、肉桂末2g（分冲）。按语：本方是宋老积几十年临床经验升华出的一首有效方剂。组方严谨，用药精炼，剂量轻微，反映出轻可祛实的“王道”思想。此外，以调整药物用量来变换方剂的治疗重点，以及从五脏论治胃痛的新思路，均给后学有益的启示。健运麦谷芽汤（赵棻）
［组成］麦芽30g，谷芽30g，鸡内金15g，山药15g，党参10g，甘草5g。［功能］健脾和胃，复元益气。［主治］慢性胃炎。临床凡见内伤或外感而致脾胃健运不及，脏腑功能低下者，均可配伍对症药应用，单用能增进食欲。此外，大病久病之后胃气受伤，食纳不香者也可灵活随症应用。［用法］加清水超过药面一寸（指一般药罐）浸泡1小时，然后置火上煎熬，沸后继沸5分钟即可，不宜久煎。［方解］山药性平味甘，补脾气而益胃阴，合党参又能补气。内金甘平，运脾健胃，有以脏补脏之妙，非他药所能及。甘草引药入脾，再加麦谷二芽，共奏复元益气之妙。考麦谷二芽，多认为属于消积破滞之品，而怯用于内伤虚证，于是二药因此而用亦寡。大好良药，宏效莫展，岂不可惜。实则二芽可“开发胃气，宣五谷味”（《本草述》），其功用不在破，而在于开胃健脾，脾开胃健，则能运载药力，以达病所，而使药效发挥，功收倍蓰。至于“化滞破积”乃脾胃功能得到开运的必然结果，亦二味功能之馀绪而已。再考二芽之丰功，古人亦早有谠论，兹略举一二，以资借鉴。如缪仲淳谓：“此药具生化之性，故为脾胃要药”；王海藏谓：“胃所虚人，宜服麦芽、神曲”，是皆不破积而轻视二芽。二芽性味平和，禀天地生发之气，开发脾胃而无升腾伤阴之弊。麦芽补脾，谷芽入胃；麦芽主升，谷芽主降，能使脾胃和合，升降有序。而用量特大者，欲使气机更加活泼。现代研究发现，二芽含有多种有益人体的酶与微量元素，可促进人体新陈代谢。此亦类似元气在体内推动、激发功能的表现。［加减］如伤风感冒加香苏饮合用；伤风咳嗽加三拗汤合用；脘腹胀满，大便溏薄加平胃散合用，如此类推，但无论成人、儿童，麦谷芽用量不宜减少。按语：本方是赵老多年临证自拟的经验效方，药虽平淡无奇，而功效特彰。验之临床，确有良效。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。故病之生亡，不但在于邪之轻重，更重要的在于元气之盛衰。所以，治病总要随宜护养元气；而李东垣谓：“脾胃为元气之本。”因此，护养元气又重在护养胃气，惟脾健胃纳，才能生化元气。本方运中求益，绝无呆补，故为健运脾胃的一首良方。所以本方对胃炎有卓效，对其他疾病导致脾胃失健、胃纳不香者也有良效。滋胃饮（周仲瑛）
［组成］乌梅肉6g，炒白芍、北沙参、大麦冬、金钗石斛、丹参、生麦芽各10g，炙鸡内金5g，炙甘草、玫瑰花各3g。［功能］滋养胃阴，疏肝柔肝。［主治］慢性萎缩性胃炎或溃疡病并发慢性胃炎久而不愈、胃酸缺乏者。临床以胃脘隐隐作痛，烦渴思饮，口燥咽干，食少、便秘，舌红少苔，脉细数为主症。其病机为：胃痛日久不愈，或气郁化火，迫灼胃阴，下汲肾水，而致胃液枯槁。［用法］日1剂，水煎分服。［方解］乌梅肉、白芍味酸敛津生津、养肝柔肝，北沙参、麦冬、石斛等益胃滋阴，一敛一滋，两济其阴，阴亏则失其濡润，胃气失于和降，故少佐理气而不伤阴的玫瑰花、生麦芽和胃调肝，助胃运药，且能防单纯阴柔呆滞之弊。炙鸡内金健脾消食。久病入络，营虚血滞，故配以养营和血之丹参。甘草调和诸药。诸药合用，共奏酸甘化阴、养胃生津之功。［加减］口渴甚，阴虚重者加大生地10g；伴郁火，脘中烧灼热辣疼痛，痛势急迫，心中懊恼，口苦而燥，加黑山栀6g、黄连5g；舌苔厚腻而黄，呕恶频作，湿热留滞者，加黄连、厚朴、佛手各3g；津虚不能化气或气虚不能生津，津气两虚，兼见神疲气短、头昏、肢软、大便不畅或便溏者，加太子参、山药各10g。按语：本方为周老经验效方，粗看并不出奇，实则寓理颇多，值得玩味。本方为胃阴亏虚而设，但组方用药并不是只用甘寒养阴之品，而是酸甘配伍，冀酸得甘助而化阴，正如吴瑭所云：“复胃阴者莫若甘寒，复酸味者酸甘化阴也。”此乃本方妙处之一也。其二，肝胃同治。肝为风木，胃阴燥土，胃阴亏虚，肝易乘虚而入，克伐胃土，胃阴愈伤。乌梅、白芍柔肝敛肝，玫瑰花、生麦芽疏肝理气，安抚风木，不敢犯土。其三，阴虚者络易滞，故于大队滋阴药中伍入玫瑰花、丹参和血畅血，有瘀能化，无瘀防生，寓“治未病”之意。卜某，男，38岁。胃痛5～6年，时时发作，此次发作持续2周不已。上腹脘部疼痛，痛势烧灼如辣，有压痛，自觉痞闷胀重，纳食不多，食后撑阻不适，口干欲饮，头昏，舌质光红中裂、无苔，脉细。是属胃阴耗伤，胃失濡润，而致纳运不健，胃气失和。治予酸甘化阴，调和胃气。滋胃饮加减，药用生地、麦冬各12g，白芍10g，乌梅肉5g、山楂10g、玫瑰花3g。每日1剂，分早晚煎服。药入3剂，脘痛灼热痞胀等症均止，舌苔新生，惟入晚脘部微有闷感，原方再服3剂，症状消失。
加味黄连温胆汤（谢昌仁）
［组成］黄连2g，陈皮6g，姜夏10g，茯苓12g，甘草3g，枳实6g，竹茹6g。［功能］苦降辛通，化滞和中。［主治］慢性浅表性、萎缩性胃炎，胃窦炎，属痰热中困、胃失和降者。［用法］日1剂，水煎，分2次服。［方解］胃为阳土，多气多血，其致病者，中焦积滞壅遏，不能受纳腐熟使然，以实证为多。慢性浅表萎缩性胃炎及胃窦炎，临床主症为痛、胀、嘈、热，故病机当责之痰热中困，胃失和降。《类证治裁》即云：“其状似饥非饥，似痛非痛，脘中懊恼不安，或兼嗳气痞闷，渐至吞酸停饮，胸前隐痛，丹溪谓皆痰火为患，或食郁有热。”故其治宜通不宜滞，当苦辛并用。苦能降而辛能通，和中焦且清痰热，是以选择黄连温胆汤加味，取黄连苦能健胃而降，二陈和胃化痰，其中姜夏与川连配伍寓辛开苦降之意；竹茹清中除烦，降逆止呕；枳实下气行滞，更助黄连之苦降。方中黄连一味，至关重要。《珍珠囊》载：“黄连其用有六：泻心脏火，一也；去中焦湿热，二也；诸疮必用，三也；去风湿，四也；治赤眼暴发，五也；止中部见血，六也。”可见其清热作用之强，使用范围之广。现代研究证实黄连有广谱抗菌作用，而胃炎患者多数为幽门螺杆菌检查阳性，则无论从辨证辨病角度此皆为良药。使用时可根据患者体质痰热轻重，斟酌其量。如热重者用3g，热轻者用2g，或伍以它药协同之，以使胃中痰热得化气机调畅而复其职。［加减］本方共12种加味法：①肝郁化火，嘈杂泛酸加吴萸，为左金温胆。②胃酸少加吴萸、白芍乃戊己温胆。③脘胀痞满加全瓜蒌即陷胸温胆。④肝胃不和，痛涉胁肋加柴胡、白芍，合四逆散意。⑤酸多加乌贼骨、大贝取乌贝散意。⑥痛甚加延胡索、川楝子、白芍。⑦伴失眠者，胃不和卧不安也，加秫米、首乌藤、合欢皮。⑧胃脘灼热重用黄连3g，加青木香、蒲公英，寓青蒲饮。⑨胃阴不足加沙参、麦冬、石斛，养胃汤之意。⑩便秘者加瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁。脘痞烦热加栀子、黄芩。久痛入络，夹瘀血证者加紫丹参、赤芍。按语：本方及十二加味法临床使用多年，是治疗慢性浅表萎缩性胃炎的代表方剂，尤能明显改善痛、胀、嘈、热的临床证候。萎缩性胃炎因其胃酸匮乏，医家责之阴虚，处方用药辄以养阴为主，有效者，有不效者。这既与临床不符，也与中医辨证论治精神相悖。本方则反其道而行之，不养阴生酸而化痰祛湿，并灵活加减，收效颇著。可谓匠心独运，另辟蹊径，给后学以有益的启示。徐某，女，40岁，工人，住院号。病史：胃脘痛10年，近2个月加重，无论饥饱均感不适，嗳气但不泛酸，胃脘嘈杂灼热，多食尤甚。胃镜检查诊断：慢性浅表萎缩性胃炎。苔薄黄、舌质红，脉细弦。乃热郁气滞，胃失和降，拟方苦降辛通，黄连温胆汤加味主之。处方：炒川连2g，淡吴萸1g，陈皮6g，姜夏10g，枳壳6g，茯苓12g，甘草4g，竹茹6g，蒲公英12g，青木香5g，延胡索10g。4剂。二诊：经治后，胃脘嘈杂胀痛明显减轻，纳食增加，嗳气不多，大便偏干，苔薄黄中剥。原方既效，续用前法。处方：原方加火麻仁10g。5剂。三诊：连服上药，诸症皆减，胃纳亦增，大便质软，日解一次。前法续进。处方：原方去延胡索。5剂。迭经治疗症情基本消失，精神亦佳。住院18天后出院。
安中汤（张镜人）
［组成］柴胡6g，炒黄芩9g，炒白术9g，香扁豆9g，炒白芍9g，炙甘草3g，苏梗6g，制香附9g，炙延胡9g，八月札15g，炒六曲6g，香谷芽12g。［功能］调肝和胃，健脾安中。［主治］脘部胀满、疼痛，口苦，食欲减退，或伴嗳气泛酸，脉弦、细弦或濡细，舌苔薄黄腻或薄白腻，舌质偏红。［用法］水煎，分2次，饭后1小时温服。［方解］胃居中焦，与脾以膜相连。胃属腑而主表，脾属脏而主里。脾气宜升，胃气肃降；脾性喜燥，胃性喜润。二者相反相成，犹如称物之“衡”，平则不病，病则不平。其不平的病机，主要是升降的失调，燥润的不适。然需指出，脾胃升降的生理活动，全赖肝胆的疏泄功能。肝胆的疏泄功能减退，则脾胃升降的秩序乖常。于是木郁化热，土壅酿湿，中焦湿热干扰，则脾胃的燥润违和，故表现为脘部胀满、疼痛，甚或嗳气泛酸，纳谷不香。其症在胃，但从病机分析，显系肝失条达，少阳津气不展，郁热犯胃侵脾，气机阻滞所致。治疗当遵吴鞠通“中焦如衡，非平不安”的法论，疏肝胆以调升降，适燥润以和脾胃，纠其偏而达其平。尝自订安中汤应用于临床，颇获成功。方中柴胡疏泄肝胆，升清解郁；黄芩苦寒沉降，泄热除湿；白术、扁豆健脾助运；白芍、甘草缓急安中；苏梗、制香附理气畅膈，温而不燥；延胡索、八月札调营止痛，散而能润；炒六曲消胀化滞；香谷芽和胃进食。［加减］疼痛较甚，加九香虫6g；胀满不已，加炒枳壳9g；胃脘灼热，加连翘（包）9g，或炒知母9g；嗳气，加旋覆花9g、代赭石15g；泛酸，加煅瓦楞15g、海螵蛸15g；嘈杂，加炒山药9g；苔腻较厚，加陈佩梗9g；舌红苔剥，去苏梗，加川石斛9g；便溏加焦楂炭9g；伴腹痛，再加炮姜炭5g、煨木香9g；便结，加全瓜蒌15g、望江南9g；腹胀，加大腹皮9g；X线示胃及十二指肠球部溃疡，加凤凰衣6g、芙蓉叶9g；胃黏膜活检病理示肠腺化生，加白花蛇舌草30g；腺体萎缩，加丹参。按语：张氏临床经验丰富，善治胃病，闻名海内外。所创方药，验之临床颇具良效，本方亦复如是。然药多辛窜，有伤气耗阴之虞，肝郁湿阻用之相宜，而虚证则当禁用，即便实证亦当中病即止，不可久服。学习名家，师其精髓而不为其名所囿，是为会学者也。养阴建中汤（姚奇蔚）
［组成］北沙参30g，桑寄生20g，玉竹20g，青黛10g，怀山药30g，白芍10g，石斛30g，焦山楂30g，浙贝母10g。［功能］养阴建中。［主治］胃痛胃胀嘈杂灼热，口干苦，舌质淡红，无苔或少苔，脉细软，表现为肺虚肝热、胃阴受伤、胃阴不足型萎缩性胃炎患者。［用法］将上药置砂钵内加冷水浸过药面，浸泡10分钟即可煎煮。煮沸后改用微火再煎15分钟，滤取药液约ml服用。［方解］本方虽脱胎于叶天士的益胃汤，但去麦冬之腻、冰糖之甘，更增白芍、桑寄生柔肝平肝，怀山药、焦山楂一补一消，益阴健脾，浙贝母、青黛舒肺达肝，解郁清热。全方甘淡味薄，清虚灵达，滋而不腻，清而不泄，清滋之中寓流动活跃之性。用其养胃，又能清肺；用其益气，又能达肝。喻氏治燥热伤肺，善清胃热以肃治节；余治“萎胃”用益胃以疏肝肺，用药不同，治法无异。按语：对于“萎胃”的治疗，多从肝胃论治，有效者，有不效者。姚氏则不仅着眼于肝胃——沙参、玉竹、山药、石斛甘淡养胃；白芍、青黛疏肝清肝，而且还着眼于肾——桑寄生补肾平肝。考“肾为胃之关”，肝胃相生相克，故胃病可从肾、肝论治。视野开阔，思路清晰，可师可法。《金匮要略》的辨证方法和临床应用（二）
（二）脏腑经络的辨证方法在临床上的应用
刚才讲了整体观念在临床辨证和治疗上的运用。下面接着讲脏朋经络的辨证方法在临床上的应用。脏肪经络学说是《金匮要略》诊断治疗朵病、外科病和妇产科病的特色，是理论上的辨证核心，也就是说这个学说就是要我们在临床上看病的时候，运用刚才讲到的两个最基本的方法，通过细心的辨证分析以后，明确病名和病因病机，这个病名和病因病机都必须要落实到某一个脏腑或者是某儿个脏腑上去，或者是脏腑经络上去，要知道现在这个病人是病在哪一个脏腑，跟哪些脏腑有关，或者是哪几个脏腑同时在发病，这个就是脏腑经络的辨证方法。所以《素间．至真要大论》在讲完病机干九条以后，就讲到“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。意”思就是说对疾病的诊断一定要明确究竟是哪些脏腑或者是经络在发病，然后再明确它的寒热虚实，“有者求之，无者求之”是什么意思？就是说如果你怀疑是病在这个脏腑，那么该有的症状你必须要间，不能漏掉，而没有的症状也要问，譬如说见肝之病．知肝传脾，就是说知道这个病人是肝病，但是见肝之病，知肝传脾，就要问有没有脾胃的病变，所以说“有者求之，无者求之”，就是说有脾胃症状的你要问，没有脾胃症状的你也要问，为什么没有的还要问？目的就是为了鉴别诊断。譬如有的病人是肝阴虚造成的肝气郁结，由于肝气郁结就犯脾而引起了脾胃病变，所以见到烦躁易怒、头晕头痛、失眠、口于口苦、脉弦细数这些症状是肝病的症状，但是这个病人有没有脾胃的症状？也要问，没有也要问，因为我们知道肝病会传脾，所以要明确这个病人是单纯肝病还是肝脾同病，如果病人还有便溃、纳呆、疲倦乏力、舌苔白厚、白腻这些脾胃虚弱的症状，你就需要加用白术、茯苓、白蔻仁或者砂仁这类的健脾利湿药，如果他没有这个症状，而不想吃、腹胀、便秘，这也是肝病犯胃的表现，是因为脾胃的健运功能失制，气机阻滞而且有热，所以就出现便秘，这个时候就不能再用白术、茯苓、薏苡仁这些了，而要用积壳、莱服子、山楂、麦芽或者是布渣叶这一类的约来清食导滞行气，这些就是脏腑经络辨证的具体体现。这种观点在（金匮》里面讲的是很明白的，如将中风病分为中脏腑、中经络，然后每一个病都要落实到某一个脏腑里面；水气病也有五脏水，水在五脏；痰饮病有五脏饮；第干一篇的五脏风寒积聚病篇，有肝着、脾约、肾壮这些病，这些都是讲对疾病一定要落实到某一个脏腑，再判断是属于寒热虚实的一哪种，这个是辨证的时候要明确的。所以第一篇脏腑经络病脉症篇提出“见肝之病，知肝传脾＂，而我们见脾之病也要想一想有没有肝病，有没有肝郁气滞的现象，我经常看到很多病人表现的症状就是脾胃的症状，嗳气、腹胀、胃痛、胃脘痛、不想吃，可是我们见到这个脾胃疗状的时候也要想一想有没有肝气郁结
，烦躁易怒、头晕头痛这些肝气郁滞的症状。同时我们见到脾肖的症状也要想一想有没有可能引起肾的病变，有没有出现腰酸腰痛、夜尿多、头晕眼花、耳鸣这些现象，或者是出现夜尿多、阳痰、下肢无力、下肢水肿这些肾阳虚的现象，这些都是见脾之病，知脾传肾的一个表现，我们要明白脏腑的炳变和脏腑之间的关。系我去年下半年曾治一个气喘的病人，73岁的男性，他持续性哮喘3个多月，一直都不能够解决，医院，就是治不好，他感觉到西医没指望就来求中医，找到我们这里，结果住院一个星期还是在喘，后来就叫我去看，我去的时候他正靠在墙上，我就问你喘了这么久感觉什么悄况下喘的特别厉害？他说我连上厕所都不行，一下床脚就没力，走到厕所也就2~3m的地方，都要扶在墙上喘一下，刷牙也是一样，洗脸也是一样，就是说他一动就会喘。这个病人虽然是喘，病在肺，可是他有动则气喘．我于是初步怀疑是肾不纳气，所以跟若我就问他很多关于肾病的症：状间他有没有头晕眼花？问他能看电视吗？他说不行，看不上3分钟，眼睛就花了，看不清；问头晕吗？他说有；耳朵有问题吗？有，耳聋，有时候听不到人讲什么；腰呢？他说腰也是痛，两个膝关节无力。一辨就是肾虚的症状。我再问他除了这些症状以外有没有感觉到心慌、心跳？他说，有走路儿分钟就好像没气一样，这点就不是肾的症状，短气、心慌心悸、失眠，这是心的气阴两虚的症状。听诊这个病人两肺全部是干嗳音，还可以闻及少指的湿性椤音。我就诊断这个病人应该是肾不纳气为主，还有心气不足、心阴不足，所
以我用杞菊地黄丸加上生脉散，用太子参、麦冬、五味子，这个病人服药不到一个星期，第四、五天晚上就可以半卧位了，喘也减了很多，第二个星期一我查房，病人喘已大大地减轻了，听他两个肺部干哆音减少了90％以上，两个足期以后基本上可以平卧，喘也止了，而且可以到门外去散一散步了，到第＝个星期他出院了。所以中医看病与西医是不一样的，我们不要总是考虑支气管痉挛要选用哪些中药，不要总是用可以解除支气管痉挛这些药去治疗，我认为这个病人如果用那些所谓解除义气管痉挛的药是毫无作用的，在杞菊地黄丸里面，根据现在的药理实验，哪一样药是可以止喘的？只有一个五味子可以解除支气管痉挛，很多其他药都没有干喘功能，你可以拿这个理论去指导中医用药吗？你不辨证可以用上这个方吗？肯定不会，这个持续哮喘的病人用了补肾的药、纳气的药以后效果非常好，这就是中医的特点和特色。所以我们看病诊断一定要把病情落实到脏腑，哪些脏腑在发病，究竞是寒还是热，是虚还是实，这个在《金匮》里面是经常提到的，《内经》也是经常提到的。
《金匮要略》将阴证和阳证作为辨别经络病和脏腺病的两种分类，提出杂病是以脏腑经络辨证为中心的，诊断和治疗都必须要明确具体的脏腑和经络的病名和寒热虚实，治和时一定要落实到这些，这在《金匮》里面是很强调的。
比如说胸痹，胸痹不只与心有关，与脾胃也有关，与肺也有关。
如《蒲辅周医案》中有一个病案，是一个莫斯科大使馆的官员，在莫斯科心绞痛一个多月，经过多种治疗都不行，然后就回中国治疗，在回北京以后诊断他什么病，开始是心绞痛，后来又出现胸部也桶，诊断为胆襄炎、胆绞痛，后米又出现腰部也痛，足肾绞痛，整个绞茄在他身上，绞痛就全身冒汗，有人把他的汗水扭出来，装起来有ml，用了很多西医的方法治疗，但都不行，后来时蒲老会诊，蒲老会诊后根据这个病人的脉象和症状，认为他是肝胃不和为主，兼有心气不足，所以用了瓜痿薤白半夏汤合温胆汤加人参，这样加减服用后，一次比一次好，一个月以后基本就很少发作了。所以我们看病一定要明确这个病究竞跟哪个脏腑有关，是哪些脏腺在发病，不是说心绞痛的人都是扩张血管或者解血除管痉挛所能够治好的。这个就是中医看病的特色，临床运用的时候我们必须熟悉五脏六腑的生理和病理，这是最基本的，生理功能是什么，病理是什么，然后各个脏阶的有关经络的走向、循行部位等这些都是最基本的。
然后就是要熟悉《金匮》中各个病的基本概念，主症、主脉，发病的部位是什么，这个概念要明确，不明确你就不知逍这个病人是得了这个病。所以你对每一个病的概念，主症、主脉一定要明确，才能够做出诊断。接着就是通过四诊收集的症状、病史、病因、脉象这些资料，运用八纲进行分析归纳，将疚病落实到脏腑或有关经络上去，明确这个病人的病名是什么．现在的病机是什么，疾病的性质是什么，是属于寒热虚实表里的哪一种情况，这样才能够做到诊断明确，治疗的时候才能够做到有的放矢，治病求本。使用的最基本的力法就是我刚才所讲的两种方法，抓主症明兼症法和综合分析法。那么要用经方治疗，就必须要知道这条方的适应证是什么，这条方有哪些功效，由哪些药组成，必须要明确，这样才能够明确诊断，明确脏腑的发病，明确它的病机，选方用药的时候才能够有的放矢。这个是脏腑经络辨证的时候需要注意的。
如蒲辅周治疗一例这样的病，心绞痛，两次住院，心电图都是不正常的，诊断是冠心病，症状是睡眠不好，每天晚上才睡3~4小时，梦多心烦，醒后反而感觉更加疲劳，头痛、心悸、气短，看东西不能看得久，还有胸闷、胸部隐痛，脉沉迟，舌边缘燥、中有裂纹。通过这些辨证，他认为这个病人是由于操劳过度，用心过度，用脑过度，使肝肾虚弱，而且心气失调，所以要调理肝和心。用什么方呢？蒲老用了《金匮》的酸枣仁汤加减，收到了很好的效果。这就说明临床上某一个病不能够单用一条方，我们必须要通过辨证以后明确他的病机，发病的脏腑令然后确定治法和选方用药，这样才会有疗效。有人评论说蒲辅周用《金匮》的酸枣仁汤，用得出神入化，确实他有很多病都是用这个方进行加减，这是脏腑经络辨证的方法。
（三）辨病和辨证相结合的方法
在《金匮》里面每一篇首先都是写某某病脉证并治，之所以这样安排，就是明确地告诉我们，临床上必须先明确这个病人得的是什么病，然后在这个病的厚围里面来进一步的辨证论治，从而明确是什么证型，这个证型就包括它的病因、病机，只有这样才能够收到疗效，《金匮》的辨病方法付几种。如：第一种就是凭一个症状来辨别是什么病。替如说呕吐，因为中医是可以以症名病的，如果某个病人现在以呕吐为主要症状的话，那么诊断就是呕吐。再如腹满，如果病人以腹部胀满为主，那么诊断就是腹满。这就是以一个症状来诊断是什么病。而有的是数种症状结合起来，才能够诊断是什么病的，普如说胸那就有＂喘息咳唾，胸背痛，短气”，水气病有风水、皮水、正水、石水，他首先指出“风水其脉自浮，外证骨书疼痛，恶风”.还有面目浮肿，那么风水的主症就是面目浮肿，脉浮，恶风，这儿个症状结合起来，才能够诊断是风水，这是数个症状结合起来辨别是什么病的。我们学过了这个病以后，一定要明确这个病的概念。如百合病是很多个症状结合起来的，有饮食失常的表现，欲饮食，或有美时，或有不闻食臭时，饮食失常，行为失常，欲卧不能卧，欲行不能行，还有固定的症状如口苦、脉微数、小便赤这些阴虚内热的症状，脉症结合起来才能够正确的诊断是百合病。成都中区药大学有一个彭履祥教授，我年曾去那里听课，他的诊断是很细致的，他对百合病的诊断也是很有研究。的他说百合病在临床上是很多见的，可以见于德症，也可以见于精神病。他认为百合病的诊断有三点：第一是有饮食行为失常，还有思维失常的表现；第二是有热性病后期或是七情郁结的病史，尤其是七情的郁结；第三是有固定的症状，就是口苦、小便短赤、脉细数，还有头晕头痛。他认为具备这三点才能够诊断是百合病，不能够见所有西医诊断为瘛症、精神病的都诊断为百合病。我们学了《金匮》以后对每一个病的主症，发病的病位一定要明确、要熟悉，这样才能够做出诊断，数病结合，数症结合。如历节病，见到关节肿痛就能诊断是历节病吗？不行的．它有很多种症状，“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温混欲吐＂，关节红肿热症，不容易清退，变形，这样儿个脉症结合起来才能够诊断它是历节病，所以要数症结合、这个在《金匮》里面是讲得很清楚的。
第二个是辨证，辨证也就是说辨证型。如同样是肺瘫病，在早期表现为咳嗽，吐痰，还有胸痛、吐浊唾，还有寒热这些症状，到了后期成脓期出现有吐脓血这些症状，我们根据不同时期症状表现不同的特点，首先诊断这个病人是不是肺瘫，其次是属于酿脓期还是溃脓期。同样是痰饮病，狭义痰饮病是饮邪留滞在胃肠道引起的，可是有的属于苓桂术甘汤证，有的是属于五芩散证，有的是属于已椒地黄丸证，有的是属于小半夏加茯苓汤证，有很多不同，所以我们在辨完病以后，明确这个病人是得了痰饮病以后、还必须进一步的辨饮邪停留在胃院还是停留在下焦肠道，芩桂术甘汤证和五苓散证两个都是治痰饮病，它们可以出现共同的症状，如头晕、目眩，而五苓散证是吐涎沫而癫眩，芩桂术甘汤证是胸胁支满，目眩，一个是属于脾虚饮邪停留胃脘中焦的，一个是停留在下焦的，都有头晕目眩的症状，可是五芩散证有一个饮邪停留在下焦的症状，就是脐下悸，“假令瘦人，肪下有悸，吐涎沫而癫眩，五芩散主之”。那么有脐下悸这个饮邪停留下焦的症状，你才能够用五芩散，当然它还可以并发有小便不利这些现象。所以张仲乐安排先讲一个病的主症，告诉你就凭这个主症鉴别什么病，然后在这个病的厚围之内辨别他是什么证型，用什么方，甚至一个证型里面病机上都有一些差别。如“胸痹心中病，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，积实摧白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”为什么他说两条方？这就有病机上的差别。痰饮病都是饮邪停留在胃脘，可是他告诉你＂短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，这个病人究竞是由于肾虚引起水液不能够外出，还是气化失常引起的水液内留，还是因为脾虚引起的健运功能失职，水饮内留？所以辨病和辨证要相结合，那么基本的方法就是一定要明确每一个病的主症、病位、主脉，然后再运用刚才所讲的两种的辨证方法去辨别。而且要很详细，每一个症状都不能够放过，有时仅仅疏忽了一个症状，就使疗效大大的受到影响，因为诊断上有偏差了。所以孙思邈说治病看病是一个至精至饿之事的，不能够求之至粗至浅之思。那么我们第一步辨了病还不能够处方用药，不能够以病来用药，在《金匮》里面很少出现某某病某方主之的，好像都没有出现过，他都是某某证某方主之，因此第二步就需要进一步准确的辨证，所以辨证比辨病更重
要，这个是我们学完《金匮》以后一定要知道的。
（四）平脉辨证法
第四个就是平脉辨证法。脉象是四诊里面一个很狱要的内容，《金匮》里面有很多篇京运用脉象来说明病因、病机，以脉象米指导病名、证型的诊断，或者是指导治疗，这就说明平脉辨证是一个很郢要的内。容这种方法在临床上多适用证候比较复杂或者是症状太少，难以通过症状的辨别来确定病情和部位，在这种悄况下要重视脉象的主病，以脉象来作为诊断的依据，我们不要轻视这个重要的内容，因为脉象是望闻问切的内容之一。但我们不能拿脉象来欺骗别人，来显现自己的诊断有多茄明，有时候临床上有些病人一来就伸一只手，让医生看看有什么病，问他有什么不舒服，他说先给我石脉，这个时候是对医生的一个考验，有经验的医生按脉以后可以说出一些病悄来，我就经常碰到过这样的，按到脉弦细数的病人，我就会问有没有头痛头蛋，有没有做梦多，有没有失§此有没有经常发脾气，那么这个是在比较有经验的时候才能够这样一，般情况下必须要望闻问切。但是症状很少．难以通过症状进行辨证的悄况下，就必须要重视脉象．根据脉象的主病进行诊断。智如说肺疫和肺别，都有咳嗽吐痰的症状，《金匮》就指出脉数虚者为肺痰，数实者为肺痈，这个时候就是根据脉象。因为肺矮是一个虚弱性的疾病，所以脉虚数无力，如果脉象滑数有力，那么多数是实证，是肺瘫，这个是根据脉象米诊断的。根据脉象来诊断证型和指导治疗的也有，如症疚病．＂茫脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之搓＂，这个就是根据脉象来指导辨证的，这个疤疾是偏寒还是偏热，小紧又说明它有宿食，或者是饮食积滞，可以用下法治疗。还有黄瘅病，＂腹满欲吐．鼻燥",病在习和肠，黄瘅病人胃肠都有病，那究竟用什么方法治疗，于是文中义提出“脉浮者先吐之，脉弦者先下之”，这就说明病机不同，病变的部位不同，治疗的方法也不同。这些都说明脉象是很重要的。
我介绍大家读一本书，叫《醉花窗医案》，是清朝时候山西一个著名的医家王堉写的。里面有很多病例，都是他实际病例的记载，而用面有很多危项病例，都是根据脉象来用药的。例如书中记载一个哮喘的女病人，有一次看到她喘不过气来最后晕倒，吃过很多中药，之前的医生都认为她是肾虚，用了很多养阴的药，补肺阴的，养肾阴的都有。而后来这个病人的家属跟王堉交谈的时候，说吃过很多药都止不住，每次发作都会晕倒。不省人事，那王堵第一就是问她喘的时候有没有面红耳赤，第二就按她的脉象感觉到她右手的关脉是弦而有力，所以他认为这个病人是一个痰实中阻引起的气喘。于是他就叫病人的家属去买碳石滚痰丸，这个家展刚开始不敢买，因为很害怕碌石有毒，他说病人这么虚弱你还给她下？王堉就说：我肯定这个病人是一个痰实中阻证，你不信就先去药店买一点来试试看。那么这个病人买了3钱回来，大概是现在的10g。吃了以后，下半夜泻了两三次，第二大醒过来以后感觉到很舒服了，气促的症状明显减少了，头晕也减轻了，以后再吃了两三次，气喘发作的症状就止了。那么这个病例就说明脉象指导治疗在临床上是很重要的，不要放弃，这本书里面还有很多类似病例，你们可以去买来看一看，是很好的参考。
我认为临床上运用脉象的时候，第一要熟悉《金匮》里面每一个病主要的脉象是什么，还有什么变脉，如“诸得沉者，当责有水”，水气主脉是沉脉，但也可以是浮，饮食积滞宿实病的脉可以是紧如转素，紧滑的脉象，也可以是数实的脉象。同时我个人体会到《濒湖脉学》的脉象主病诗给我们一个很大的启发，如“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒居，浮而有力多风热，浮而无力是血虚，寸浮头痛弦生风，或有风寒聚在胸，上关土衰兼木旺，尺中没便不流通”，这些对我们临床上看病是有很大作用的。所以我建议你们读一读主病诗，比较常见的脉象的主病诗，也不用28脉都背完，主要脉象的主病诗，最好读一读。我曾经看过一个烦躁不安的病入，女性，93岁，气促烦躁不安，口干，我一按她的脉象就感到浮细无力，于是断定这个病人是由于心阳不足，感受外邪引起，的所以用了麻黄细辛附子汤，效果很好，麻黄细辛附子汤加一个生脉散，因为她有口于口渴，舌苔比较用这条方以后效果很好，第三天就不再烦躁，头部两边也不会再摆来摆去，而且能够认人，知道是什么人。为什么敢用麻黄细辛附子汤？主要是根据她的脉象，脉浮细如丝很虚弱，是一个阳气不足的表现，是虚阳外浮所以烦躁不安，这样的病例还有很多，我就不再详细列举。
（五）鉴别诊断
最后一个就是鉴别诊断，鉴别诊断法在《金匮》里面也是很重要的，我们在日常的诊务上都必须用到鉴别诊断，证与证之间要鉴别，病与病之间也要鉴别，这个在《金匮》里面大家都熟悉了。譬如中风历节病篇，斗风和痹证的鉴别，中风是“半身不遂，或但臂不遂者，此为痹；脉微而数，中风使然＂。刚才讲的脉细数者为肺痰这也是病与病的鉴别。在《金匮》里面往往用一个反字来强调不是这个证而是那个证，譬如说痰饮病岱有一条原文：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”
利反快，其人欲自利就是痰饮停民在胄肠道，其人出现有下利，很多人都会想到这个是脾胃虚弱，水饮休留，可是他里面用了一个反字，“利反快＂，下利以后反而觉得很轻松很腑快，那就说明这是个实证，如果下利以后这个病人感到一次比一次疲倦乏力、短气、懒言，那么这个就是阳气陆若下利而外泄，水气外泄以后弓起的一个虚证，这是虚实的鉴别点，他利用一个反字来强调这是一个实ii不是一个虚证。
我曾看过两个病例，都是《中医杂志》报道的病例，开始都认为是病证，用半夏六君子、香砂六君这些药物来治疗，反而愈治愈糟糕，下利艾多，后来想到《金匮》里面下利反快，马上改为甘遂半夏汤，服了1剂泻下两三次后就不再泻了。所以鉴别诊断在临床上是很重要的，我刚才U的脾虚有湿的也要分湿重热轻和热重湿轻，大家在临床上往一往问到是仅浦就认为是脾虚，用党参、获芩、白术这些来治疗，可是你要知道他是仅浦而不爽，还有小便短赤这些现象，这个是湿郁化热，起码是湿热两盛B表现，你就不能再用党参、茯苓、白术这些来去给他健脾，而应该在健朋的基础上用一点清热利湿的药，如黄芩、火庥仁、火炭母、救必应、木村花、绵茵陈等药来清热利湿，这个就是虚实的鉴别，寒热的鉴别。鉴别诊断在《金匮》里面很多地方都可以见到，水气病篇里风水与太阳病的鉴别，风水与皮水的鉴别，风水与肺胀的鉴别，还有与黄汗的鉴别。因此书们临床看病的时候，第一要认真，对病人每一个症状的特点一定要分辨洋楚，第二个就是要辨别它的寒热虚实。不知大家是否看过《吴佩衡医案》吴佩衡是云南很有名的经方大家，他治疗很多病，包括一些黄瘅病，他茬敢用大植的附子、干姜、肉桂、吴荣萸。《全国中医药专家临床经验）这本书就介绍到吴佩衡老中医怎么辨别虚寒证和寒实证的，我介绍你们读－读这本书，蓝色封面，是上海黄文东主编的。
鉴别诊断在临床上非常重要．一定要耐心细致，这是我们临床上要注意的。我们学完《金匮》，为什么到了临床上不会用，或者是用不上经方或是用方的时候生搬硬套，疗效不好，或者是完全没有疗效，这个就关系到我们在临床上辨证能力的问题，同时也因为没有很好的活学活用经典著作。经典著作蒂要活学活用，就是说对每一个病的主症，或者每一个证型的主症，主要的辨别要点是什么，我们都要清楚，然后才能够用这个方，就是说要用到《金匮》的辨证方法，包括整体观的辨证法，脏腑经络辨证法，还有辨病辨证相结合，鉴别诊断，还有平脉辨证。我们临床上分析病人的时候，—定要重视这些问题，只有这样才能够对病人所有的症状、病因作一个全面细致的了解，那么治疗起来才能够有针对性，才能够收到疗效。这些都是我个人的体会，是我个人学完《金匮》、《伤寒》、温病以后的体会．特别是《金匮》，我用的方、法比较多。可能今天讲的内容里面有很多不正确或是铅误的地方，希望大家指正。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
